様式第1号（第5条関係）

令和　　　年　　　月　　　日

東峰村長　　様

申請者　住　　所　　　東峰村大字

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　―　　　　―

東峰村高齢者運転免許証自主返納支援事業申請書

　私は、運転免許証を自主返納（失効）しましたので、東峰村高齢者運転免許証自主返納支援事業実施要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
なお、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員ではないことを誓います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　１．支援申請額　　　３０，０００円（タクシー利用券）

　２．添付書類　　　　運転免許取消通知書（写し）
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　失効した運転免許証（写し）

　　　　　　　　　　　とほっぴペイカード（写し）